Uloga medicinske sestre - tehničara u toku neinvazivne mehaničke ventilacije pacijenta

UVOD

- Neinvazivna mehanička ventilacija (NIV) predstavlja oblik mehaničke ventilacijske podrške u kojem nije potrebna intubacija pacijenta.
-Prvi ventilatori koji su korišteni u svrhu neinvazivne mehaničke ventilacije jesu tzv. čelična pluća.
- Rad čeličnih pluća zasnovan je na stvaranju negativnog pritiska oko bolesnikovog grudnog koša
-Ovi uređaji su konstruisani jos sredinom 19. vijeka.

- Danas se neinvazivna ventilacija gotovo isključivo sprovodi primjenom pozitivnog pritiska na disajni sistem bolesnika putem različitih pristupa (eng. interface) kao što su: usnici (eng. mouthpiece), nosne maske (eng. nasal masks), nosni jastučići (eng. nasal pillows ), nosnousne maske (eng. oronasal masks), maske preko cijeloga lica (full-face masks), te kacige (eng. helmets) kojima se bolesniku dodatno pruža dobnost i sigurnost uz adekvatnu podršku disajnom sistemu bolesnika.

- Različitim pristupima (interfejsima) se omogućava adekvatna podrška disajnom sistemu bolesnika ,
koja dodatno pruža udobnost i sigurnost za bolesnike.

-Glavna prednost neinvazivne ventilacije jeste izbjegavanje brojnih komplikacija invazivne ventilacije
bolesnika, kao što su:

          • povreda glasnica ili traheje pri intubaciji,
          • iritacija, edem, upala i oštećenja sluznice,
          • gastrointestinalno krvarenje ili aspiracija želučanog sadržaja,
          • tromboembolijski incidenti,
          • baro-trauma i ventilator vezana pneumonija (eng. VAP),

Pristupi (eng.interfejsi)



A. nazalna maska

B. oronazalna maska

C. nosni jastučići

D. usna maska

E. maska preko cijelog lica

F. kaciga

Indikacije za primjenu neinvazivne mehaničke ventilacije

- jesu sva stanja u kojima se spontanim disanjem ne može postići adekvatna minutna ventilacija nužna za održavanje odgovarajućeg parcijalnog pritiska kiseonika, ugljen dioksida te acidobazne ravnoteže.

- Indikacije:

• Akutne egzacerbacije HOBP u kojima je PaCO2 > 45 mm Hg ili pH < 7.30;
• Kardiogeni plućni edem sa predstojećom respiratornom insuficijencijom;
• Hipoventilacioni sindrom gojaznih i sleep apnea;
• Imunokompromitovani pacijenti sa predstojećom respiratornom inzuficijencijom kod kojih intubacija predstavlja veći rizik od infekcije;
• Хипоксемична респираторна инсуфицијенција postoperativno ili kod bolesnika sa difuznom pneumoniom;
• Dispnoični pacijenti sa bolestima u terminalnom stadijumu, respiratoni zastoj kod neuromišićnih bolesti;

- Idealan bolesnik za primjenu neinvazivne mehaničke ventilacije jeste onaj koji budan, kooperativan i ima minimalno izlučivanje sekreta u disajnim putevima.

Kontraindikacije za primjenu NIV a

- Apsolutne:

• Povrede lica / Opekotine lica
• Povraćanje
• Anatomska ili funkcionalna opstrukcija disajnog puta
• Respiratorni ili srčani zastoj

- Relativne:

• Svježa hirurška intervencija na licu ili gornjim partijama respiratornog i digestivnog trakta
• Nemogućnost zaštite gornjeg disajnog puta
• Teška hipoksemija ili acidoza
• Hemodinamska i ritmička nestabilnost bolesnika ( kardiogeni šok, infarkt miokarda, aritmija)
• Poremećaj stanja svesti, epilepsija ili teška encefalopatija
• Ileus, trudnoća
• Obilna sekrecija iz respiratornog trakta
• Nedrenirani pneumotoraks ili prisustvo fokalne konsolidacije na RTG snimku grudnog koša

Modovi NIV a


- CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) - održava kontinuirano pritisak u disajnom putu iznad vrednosti atmosferskog pritiska što omogućava da se alveole otvaraju u insprijumu i ujedno sprečava njihov kolaps u ekspirijumu - kranji efekat poboljšanje oksigenacije, smanjenje disajnog rada i hipoksije.

- BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) - pozitivni pritisak u toku ventilacije se ostvaruje na dva različita nivoa, gornjem i donjem: u toku inspirijuma (inspiratorni pozitivni pritisak u disajnom putu – IPAP) i ekspirijuma (eksipratorni pozitivni pritisak u disajnom putu – EPAP tj. CPAP).Razlika između IPAP-a i EPAP-a predstavlja pritiskom podržanu ventilaciju pluća.

- NIVPS (Non Invasive Pressure Support) - ovaj tip ventilacije je pritiskom limitiran a bolesnikom započet pokušaj inspirijuma, dok je ekspirijum pasivan. Vreme trajanja inspirijuma i ekspirijuma određuje sam bolesnik. Ventilator isporučuje prethodno zadat inspiratorni pritisak, s ciljem da se asistiraju spontani respiratorni pokušaji bolesnika. Ekspirijum započinje u trenutku pada protoka ispod vrijednosti koje su ventilatoru prethodno zadate.

Priprema pacijenta za NIV


- objasniti pacijentu način i cilj izvodjenja neinvazivne ventilacije;

- pozicionirati pacijenta (  ≥  45° u odnosu na krevet), provjeriti disajne puteve (aspirirati ukoliko je potrebno!);

- pripremiti ventilator - (AVENTA-M, VG70, ELISA te portabilni nivovi;)

- pripremiti crijeva sa Y nastavkom i filtere (Breathing, HME i HMEF), te odgovarajući pristup (tj. masku);

- provjera ispravnosti ventilatora (vizuelna inspekcija uredjaja, dotok kiseonika i električne energije);

- spajanje crijeva i filtera na ventilator te kalibracija istog ( OBAVEZNO prije svakog pacijenta!);

- postavljanje maske preko pacijentovog lica (omogućiti pacijentu postepeno prilagodjavanje za NIV);

- monitoring pacijenta;

Ventilatori Klinike za plućne bolesti UKC RS

Crijeva sa Y nastavkom i filteri

- jednokratno, rebrasto crijevo sa Y nastavkom;
- crijeva i filteri se mjenjaju na 24h, po potrebi ranije;

- breathing filter se koristi za zaštitu bolesnika od infekcije iz okoline, kao i zaštita osoblja i okoline od infekcije pacijenta;
- postavlja se prije ekspirijumske valvule , te na Y nastavak ukoliko nemamo HMEF;

- HMEF (Heat and moisture exchanger filter);
-služi kao filter, te omogućava zaštitu sluznice održavanjem topline i vlažnosti;
- postavlja se na Y nastavak;

Monitoring pacijenta

- Subjektivni parametri :

• kako bolesnik toleriše sredstvo preko kojeg se primenjuje NIV (interface)
• kako bolesnik toleriše zadati tip ventilacije i zadane parametre

- Klinički parametri :

• stanje svesti
• pokreti grudnog koša
• frekvencu disanja
• arterijski krvni pritisak
• kontinuirani EKG monitoring
• korišćenje pomoćne disajne muskulature i paradoksalno disanje

-Parametri vezani za ventilator:

• gubitak vazduha (air leaking)
• tidalni volumen - koji normalno iznosi 5 - 7 ml/kg idealne tjelesne tezine

Korisnički interfejs ventilatora


-Uključivanje niva


-Pokretanje niva
(parametri namješteni!)


-Stavljanje niva u pripravnost!

Komplikacije NIVa

• klaustrofobija, osjećaj pritiska
• osip kože lica ili infekcija
• dekubitalne rane na mjestu gdje maska vrši pritisak na lice (predilekciona mjesta)
• aerofagija ili hipersalivacija
• bolovi u ušima ili sinusima
• pneumotoraks, pneumocefalus i najčešće pneumomedijastinum
• aspiracija
• neuskladjenost bolesnika i ventilatora